Furto totale     Tentato furto 

 Atto vandalico    Incendio

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Numero Di Polizza:

Targa veicolo Ass.:

Tipo di veicolo*:

Marca/Modello veicolo:

Data:* Ora:*

Luogo:*

Autorità alla quale si è denunciato l'evento:*

Parti danneggiate del veicolo:

Danni ad altri mezzi?*  SI  - NO

Lesioni?*   SI - NO

Descrizione evento:*

descrivere il sinistro

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